تعهد یک‌طرفه به خدمت در دوره رزیدنتی و چالش‌های آن
در شرایطی که دسترسی عادلانه‌ای به پزشکان متخصص کشور وجود ندارد و در برخی رشته‌ها مانند طب اورژانس، بیهوشی و اطفال در مناطق محروم زنگ خطر کمبود متخصص به صدا درآمده است، وزارت بهداشت برخلاف رای دیوان عدالت اداری، شرایط عجیب و غریبی برای تحصیل در دوره دستیاری وضع کرده است.
به گزارش 24 آنلاین، زمستان سال گذشته بود که سیامک بهروان، رزیدنت سال اول روانپزشکی به دلیل عدم ارائه ضامن برای حسن انجام تعهدات دوره دستیاری تحت فشار قرار گرفت و درنهایت دست به خودکشی زد. اکثر افرادی که دوره رزیدنتی را گذرانده‌اند بر این باورند که شرایط سخت دوره رزیدنتی، گاهی اوقات از تحمل افراد خارج می‌شود و فرد برای پایان بخشیدن به مشکلات دوره رزیدنتی، به زندگی‌اش نیز پایان می‌بخشد. ازجمله مشکلات دوره رزیدنتی فشار بیش از حد و خارج از تحمل سال بالایی‌ها به سال پایینی‌ها، توهین سال بالایی‌ها، بی‌مسئولیتی اساتید، کشیک‌های طولانی‌مدت و بدون استراحت، مشکلات مالی و البته تعهد غیراصولی برای ارائه خدمت است.
در شرایطی که دسترسی عادلانه‌ای به پزشکان متخصص کشور وجود ندارد و در برخی رشته‌ها مانند طب اورژانس، بیهوشی و اطفال در مناطق محروم زنگ خطر کمبود متخصص به صدا درآمده است، وزارت بهداشت برخلاف رای دیوان عدالت اداری، شرایط عجیب و غریبی برای تحصیل در دوره دستیاری وضع کرده است. در بخشنامه وزارت بهداشت، این وزارتخانه برای دانشجویان دوره رزیدنتی دو نوع وثیقه در نظر گرفته است که دانشجو برای گذراندن دوره خود، ملزم به تامین یکی از این وثایق هستند. اول، تعهد محضری همراه با دو ضامن کارمند رسمی غیر بازنشسته با سابقه کمتر از بیست سال و دوم تعهد محضری به همراه تودیع وثیقه ملکی است.
بهانه وزارت بهداشت برای گرفتن این تعهدات، ملزم کردن دستیاران و پزشکان جوان به ارائه خدمت است. در صورتی که همین ماجرا اساسا باعث می‌شود پزشکان جوانی که از تمکن مالی بالایی برخوردار نیستند یا به ضامن رسمی دسترسی ندارند، از ادامه تحصیل بازبمانند؛ چراکه دردسر دوره دستیاری تمام زندگی شخصی و کاری‌شان را به خطر خواهد انداخت. البته این ماجرا حتی برخلاف شعارها و برخی تصمیمات چندسال اخیر وزارت بهداشت مانند افزایش ظرفیت‌ها برای جبران کمبود پزشک است. وزارت بهداشت در یک سمت ماجرا ظرفیت دوره دستیاری را افزایش می‌دهد و در یک سمت دیگر ماجرا، برخلاف رای دیوان عدالت اداری همچنان برای ارائه خدمت دستیاران جوان از آنها ضامن یا ضمانت‌نامه مالی سنگین می‌خواهد. قسمت دردناک ماجرا اینجاست که اگر رزیدنت در دوره تحصیل یا در دوره گذراندن طرح فوت شود، ضامن‌ها باید هزینه سالانه تحصیل و کمک‌هزینه تحصیلی فرد را بپردازند.
از این گذشته اگر فردی برای تحصیل در یکی از تخصص‌ها اقدام کند و پس از یک سال مثلا به این نتیجه برسد که متخصص اعصاب و روان خوبی نخواهد شد یا اساسا به تخصص مذکور اشراف جامعی نخواهد داشت، همچنان به دلیل تعهد به بازگشت هزینه سالانه و کمک‌هزینه تحصیلی، امکان انصراف ندارد؛ چراکه باید به ازای هرسال تحصیل رقمی نزدیک به 800 میلیون تومان بپردازد. پرسش اصلی و اساسی در این ماجرا این است که آیا این امر به جز طبقاتی شدن دوره دستیاری نتیجه‌ای هم خواهد داشت؟
فردی با شرایط اقتصادی متوسط رو به پایین در جامعه را درنظر بگیرید که با مشکلات فراوان توانسته است پزشکی قبول شود. این فرد ولع تحصیل و خدمت به کشور در رشته خود را دارد و برای آزمون دستیاری نیز اقدام می‌کند. در این بین دوره طرح خود را باید در یکی از مناطق محروم بگذراند و از قضا و دست بد ماجرا دچار سانحه رانندگی می‌شود و جان خود را از دست می‌دهد. خانواده چنین فردی چگونه باید هزینه بالای دوره تحصیل این شخص را بپردازند؟
دیوان عدالت اداری: اخذ تعهد مصداق تبعیض ناروا است
در پی شکایت یکی از دانشجویان علوم پزشکی نسبت به این بخشنامه وزارت بهداشت در مورد شروع دوره رزیدنتی، دیوان عدالت اداری با ملی شناختن موضوع، به مساله وارد شد و در این باره رای صادر کرد. مهرماه 1400 دیوان عدالت اداری ابلاغ کرد: «وزارت بهداشت در اقدامی فراقانونی ادامه تحصیل پذیرفته‌شدگان امتحان دستیاری تخصصی پزشکی را منوط به اخذ تعهد محضری مبنی‌بر انجام خدمت پذیرفته‌شدگان در مناطق محروم تعیین‌شده توسط وزارت بهداشت نموده است در حالی که این امر مغایر با تبصره ۳ ماده ۱ قانون خدمت پزشکان و پیراپزشکان است. جهت تضمین این خواسته یکی از مـوارد ذیل به‌عنوان ملزومات اصلی شروع دوره مطالبه شده است. الف. تعهد محضـری همراه بـا معرفی دو ضامن کارمند غیربازنشسته با سابقه کمتر از بیست سال، ب. تعهد محضری همراه با تودیع وثیقه ملکی. اجبار پزشک پذیرفته‌شده در آزمون به معرفی ضامن کارمند رسمی غیربازنشسته و با سابقه کمتر از بیست سال یا تودیع وثیقه ملکی جهت ادامه تحصیل، مصداق بارز تبعیض ناروا است؛ زیرا افراد فاقد تمکن مالی خرید ملک و فاقد خویشاوند کارمند رسمی را از ادامه تحصیل (که از حقوق عامه و شهروندی می‌باشد) منع می‌نماید. ضمن اینکه این شروط نامتعارف از ملزومات شروع آموزش یا تحصیل در هیچ رشته یا دوره آموزشی نیست و هیچ مقامی صلاحیت ندارد فردی را به زور و علی‌رغم میل باطنی وادار به ضمانت نماید. خصوصا اینکه وزارت بهداشت طبق بند ۵ تعهدنامه از پزشک پذیرفته‌شده در آزمون ورودی تعهد محضری و وکالت اخذ می‌نماید که در صورت فوت پزشک، به نمایندگی از طرف پزشک، با خود وزارت در تعیین میزان خسارت به وزارت بهداشت، به توافق رسیده و وجه خسارت را از ضامنین مطالبه نماید در حالی که طلب خسارت از پزشک دستیار و مقیم بیمارستان که بار کاری اصلی بیمارستان خصوصا در ساعات غیراداری برعهده اوست، اقدامی بی‌معناست.»
علی‌رغم رای دیوان عدالت اداری و تقریبا در آستانه سه‌سالگی ابلاغ این رای اما همچنان وزارت بهداشت از دانشجویان دوره دستیاری تعهد خدمت همراه با ضامن رسمی یا وثیقه اخذ می‌کند. جدای از اینکه در رای دیوان عدالت اداری به صراحت به تبعیض‌آمیز بودن این اقدام اشاره شده است، اخذ وثیقه و سخت کردن شرایط تحصیل در دوره دستیاری، برخلاف سیاست‌های اتخاذ‌شده کلی از سوی وزارت بهداشت در راستای دسترسی به پزشکان است. یعنی وزارت بهداشت از سویی صندلی‌های دوره دستیاری را افزایش می‌دهد و حتی برای برخی رشته‌ها نیز پس از اتمام دوره پزشکی عمومی به صورت مستقیم، دستیار اخذ می‌کند. در سوی دیگر ماجرا شرایط اخذ تعهد برای تحصیل در دوره دستیاری به شکلی سخت می‌شود که فرد از ادامه تحصیل و گذراندن دوره تخصص ممکن است منصرف می‌شود؛ چراکه اولا امکان دارد ضامن رسمی زیر بیست سال نداشته باشد، دوما احتمال دارد که وثیقه سنگین مالی را نتواند تامین کند و سوم اینکه به دلیل تعهد کاری یا حتی شرایط سخت دوره رزیدنتی، احتمال انصراف از دوره دستیاری وجود داشته باشد. بنابراین فرد از ترس پیش آمدن این احتمالات اصلا به سمت ادامه تحصیل و اخذ تخصص نمی‌رود و البته با توجه به شرایط نیز این تصمیم، کاملا عاقلانه و منطقی است.
چهارسال تحصیل برابر با 3 میلیارد بازپرداخت
علیرضا لطیفی، پزشک و فعال صنفی حوزه بهداشت و درمان معتقد است که تعهد رزیدنتی یک تبعیض واضح است. او می‌گوید: «در هیچ رشته‌ای و در هیچ مقطع آموزشی در این کشور از کسی تعهد نمی‌گیرند که دوبرابر دوره تحصیل خود به اجبار در هر کجا که نهاد مسئول گفت، فرد مشغول به کار شود. اگر بخواهد انصراف دهد نیز بیش از دوبرابر هزینه سالانه را باید بازگرداند. اکنون طبق فرمولی که ارائه شده است رقم بازپرداخت سالانه نزدیک به800 میلیون تومان است. همچنین اگر تعهداتی که نهاد مسئول اعلام کرده است، توسط رزیدنت اجرا نشود، دو برابر پول چهار سال تحصیل را از رزیدنت می‌گیرند. یعنی یک رزیدنت با اعداد الان باید 3 میلیارد تومان پول بدهد. نکته جالب اینجاست که در متن این تعهدنامه آمده است که حتی پرداخت این جریمه، تعهد اجرای انجام طرح را از دوش رزیدنت برنمی‌دارد. یعنی یک نفر اگر توانایی مالی هم داشته باشد و نتواند طرح برود، باز هم دوبرابر هزینه تحصیل را باید بپردازد و باز هم باید طرح بگذراند. به‌طور خلاصه فرد هم باید پول بپردازد و هم طرح برود.»
انگار هدف آموزش نیروی انسانی نیست
لطیفی عنوان می‌کند: «ما نمی‌گوییم که طبق قانون عمل نکنید، بلکه تمام حرف‌مان این است که فراتر از قانون عمل نکنید. ماجرا این است که اصلا نمی‌گوییم پزشک تعهدات قانونی خود را نگذراند، بلکه می‌گوییم تعهدات پزشک نیز مانند سایر رشته‌های تحصیلی منطقی باشد. تعهدنامه‌ای مقابل پزشک قرار می‌گیرد و به او می‌گویند که دو ضامن با شرایط خاص و ضمانت‌نامه ملکی بیاورد. اگر به هر دلیلی، رزیدنت نتوانست ادامه تحصیل دهد یا اصلا قصد انصراف از تحصیل داشته باشد، سریعا با ضامن‌ها رزیدنت تماس می‌گیرند که هزینه تحصیل را بازگردانند. یعنی انگار هدف آموزش نیروی انسانی نیست و تنها هدف پیدا کردن نیروی کار رایگان است. در دوره رزیدنتی چهار سال فرد کار کرده، بیمار دیده و بیمارستان اداره کرده است. چرا باید همچنان از رزیدنت بخواهند تا هزینه تحصیلش را بازگرداند؟ هزینه تحصیل سالانه رزیدنت 312 میلیون تومان اعلام شده است. هزینه اداره بیمارستان‌ها هم قرار است از رزیدنت اخذ شود؟ مبنای این عدد چیست؟ رزیدنتی که خدمات ارائه کرده و آسیب روحی، روانی و خانوادگی در این مدت دیده است... چرا باید چنین هزینه‌ای برگردد؟ دلیل این است که این تعهدنامه یک‌طرفه است و وزارت بهداشت تنها از رزیدنت تعهد می‌گیرد و هیچ تعهدی به رزیدنت نمی‌دهد. هیچ تضمینی وزارت بهداشت نمی‌دهد که اگر رزیدنت را مجبور کند در نقطه صفر مرزی مشغول به کار شود و کارانه‌اش را با تاخیر یکساله بپردازد، مثلا به رزیدنت جریمه بپردازد.»
چه کسی به رزیدنت تعهد می‌دهد؟
این پزشک جوان ادامه می‌دهد: «هیچ تعهدی وزارت بهداشت به رزیدنت نمی‌دهد که ماندگاری را سر سال اضافه کند یا به موقع پرداخت کند. اما یک متخصص طرحی با 14 الی 15 میلیون تومان به نقطه صفر مرزی اعزام می‌شود و پول رفت و آمد هم حتی به عهده خود رزیدنت است. اگر قرار باشد رزیدنت در صورت انصراف یا عدم گذراندن طرح دوبرابر هزینه را بپردازد پس چه کسی پاسخگوی آسیب‌ها، محدودیت‌ها، خسارت‌های روانی و مالی و سختی‌های رزیدنت باشد؟ تعهدنامه در اوج طرح تحول سلامت ایجاد شد. یعنی وقتی که درآمدها بالاتر بود و پرداخت به رزیدنتی نسبتا بهتر بود. زندگی فرد در دوره طرح نیز ارتقا پیدا می‌کرد و رزیدنت‌ها هم خودشان مایل به گذراندن دوره طرح بودند. اکنون اما وقتی وزارت بهداشت هیچ کدام از وظایف خود را نسبت به رزیدنت‌ها انجام نمی‌دهد، هم در دوره طرح و هم تخصص فشارها زیاد شده و امید از رزیدنت‌ها گرفته شده، مساله تعهدنامه‌ها جدی شده است. یعنی در همین سال‌های اخیر امثال دکتر پرستوبخشی‌هایی پیدا می‌شوند که به تمام نهادهای مربوطه نامه زده‌اند اما در انتها به مسئولانی برخورده‌اند که تعهدنامه را به اجرا می‌گذارند و کسی که مشکل روحی و روانی دیده است را هم مجبور به گذراندن طرح می‌کنند.»
لطیفی همچنین به این ماجرا اشاره می‌کند که دردسرهای تعهدنامه تا پس از مرگ رزیدنت‌ها نیز ادامه دارد. یعنی یک رزیدنت اگر فوت کند، باز هم باید بازپرداخت هزینه سالانه خود را توسط ضامن‌ها به وزارت بهداشت بپردازد. این پزشک در این رابطه می‌گوید: «ما در این ماجرا اصل آموزش رایگان را زیرپا می‌گذاریم. تمام استنادات ما، در ماده 7 اصلاحیه قانون اشتغال جوانان، گفته است که هر کسی در کشور تحصیل رایگان انجام دهد... در این بین این مساله را اضافه کنم که رزیدنتی تحصیل به تمام معنا نیست، بلکه دوره آموزشی-مهارتی و شغلی است. یعنی رزیدنت هم کار می‌کند و هم مهارت‌های جدیدی می‌آموزد. به‌جای اینکه رزیدنت از سمت وزارت بهداشت خدمات بگیرد، خود رزیدنت باید نسبت به انجام کارها متعهد شود. مثلا وزارت بهداشت فقط خود رزیدنت را بیمه درمانی می‌کند و خانواده بیمه نمی‌شوند، اما از چه محلی بیمه می‌شود؟ از محل بیمه دانشجویی بیمه می‌شود. یعنی بیمه درمانی می‌شود و بعد پس از فارغ‌التحصیلی، از محل حقوق بیمه طرح، حق بیمه درمانی کسر می‌شود. دیوان عدالت اداری رسما اعلام کرده است که وزارت بهداشت! حق ندارید ضامن و وثیقه بگیرید، اما بلافاصله بعد از این وزیر نامه می‌زند که ضامن و وثیقه را بگیرید. ترک فعل، انفصال از خدمت و عدم اجرای دستورات دیوان هم هیچ به هیچ است. توجیه این است که منطقه محروم خالی می‌شود و اگر تعهد نگیریم کسی به طرح نمی‌رود. اگر کسی طرح می‌رود، با نارضایتی طرح می‌رود. مردم منطقه محروم چه گناهی کرده‌اند که باید بیمارستان‌هایشان با نیروی طرحی ناراضی پر شود؟»